Pflegekassen Bearbeitungsfristen


Bearbeitungsfristen MDK-Besuch

Der MDK-Begutachtungstermin ist geschafft. Wie geht es weiter?

MDK Begutachtungstermin geschafft! – Wie geht es weiter?

Nach der Antragstellung auf Pflegegeld gelten für die Pflegekassen Bearbeitungsfristen.

Ihre Fakten:

  • Sie haben einen Antrag auf Pflegeleistungen nach § 18 SGB XI bei Ihrer Pflegekasse gestellt
  • der Medizinische Dienst der Krankenkasse/Gutachter hat Sie bereits begutachtet
  • Sie warten seit längerer Zeit auf Ihren Leistungsbescheid von der Pflegekasse über Ihre Pflegeeinstufung?
  • Die Pflegekasse hat gesetzliche Fristen nicht eingehalten

Gesetzlich festgelegte Fristen im Rahmen der Antragsstellung auf Pflegeleistungen

Im Zuge des Pflegeneuausrichtungsgesetzes (PNG) vom 12.10.2012  haben Sie grundsätzlich Anspruch auf eine zügige Bearbeitung Ihres Antrages durch die Pflegekassen.

Voraussetzung sind  hierfür Ihr Antrag bei der Pflegekasse,  Ihr Aufenthaltsort sowie Ihre  beantragte Pflegezeit.

Für Sie als Antragsteller ist gut zu wissen, dass ab diesem Zeitpunkt nach Vorlage/Erhalt  eines positiven Bescheids der Pflegekasse Ihre Leistungsansprüche rückwirkend gezahlt werden.

Gemäß §18 Abs. 3 Satz 2 SGB XI gelten allgemein folgende Fristen für die Bearbeitung Ihres Pflegeantrages:

5 Wochen:

  • Der Antragsteller befindet sich zu Hause.
  • Dem Antragsteller ist nach Antragsstellung spätestens innerhalb von 5 Wochen eine Entscheidung/ Leistungsbescheid der Pflegekasse in schriftlicher Form zu übersenden.
  • Ausnahmen: Die Frist für die Begutachtung kann auf 1-2 Wochen verkürzt werden.

2 Wochen:

  • Der Antragsteller befindet sich zu Hause ohne palliativ versorgt zu werden,
  • ein Angehöriger hat Familienpflegezeit bzw. Pflegezeit über seinen Arbeitgeber beantragt bzw. nach § 2 ABS. 1 FPfZG vereinbart hat.

1 Woche:

  • Der Antragsteller befindet sich in stationärer Krankenhausbehandlung, in einer stationären Rehabilitationsmaßnahme oder in einem Hospiz (hierzu zählt auch die ambulant anerkannte spezielle Palliativversorgung);
  • Hinweise auf die gesicherte ambulante oder stationäre Weiterversorgung vorliegen, die eine Begutachtung in der Einrichtung erforderlich machen oder
  • ein Angehöriger hat die Inanspruchnahme von Familienpflegezeit bzw. Pflegezeit gegenüber seinem Arbeitgeber angekündigt,  beantragt bzw. nach § 2 ABS. 1 FPfZG vereinbart
  • in genannten Fällen ist eine unverzügliche Begutachtung innerhalb einer Woche nach Antragstellung bei der zuständigen Pflegekasse erforderlich.

Immer wieder erfahren wir von Betroffenen, dass diese Fristen seitens der Pflegekassen nicht eingehalten werden.

Was also tun, wenn das Gutachten der Pflegekasse auf sich warten lässt?

Rechtliche Informationen zur Fristüberschreitung Pflegeantrag

Für jede begonnene Woche der Überziehung  bzw. Fristüberschreitung der Bearbeitung des Pflegeantrages nach o.g. Kriterien ist seit dem 01.01.2013 die Pflegekasse unverzüglich zur Zahlung von 70,00 EUR an den Antragsteller verpflichtet. (Quelle: BMG Bund; Begutachtungsfristen Pflegeversicherung)

Der GKV Spitzenverband Deutschland veröffentlichte hierzu eine Mitteilung/ Arbeitsanweisung/ Umsetzung der Gesetze an die Pflegeversicherungen/ Pflegekassen

Zu lesen ist  „Zusatzzahlung nach § 18 Abs. 3b SGB XI n.F.

Gemäß § 18 Abs. 3b SGB XI sind die Pflegekassen künftig unverzüglich zur Zahlung von 70 Euro je angefangene Woche an den Antragsteller verpflichtet, wenn sie den schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb von fünf Wochen nach Eingang des Antrags erteilt oder eine der in § 18 Abs. 3 SGB XI n.F. genannten verkürzten Begutachtungsfristen nicht eingehalten wird. Die Zahlungspflicht entfällt, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu vertreten hat oder wenn sich der Antragsteller in stationärer Pflege befindet oder bereits als mindestens Pflegebedürftig anerkannt ist.“ (Quelle: „Rundschreiben GKV Spitzenverband –  Umsetzung der leistungsrechtlichen Änderungen durch das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz erschienen am 12.10.2012)

Der Anspruch auf Zahlungspflicht seitens der Pflegekassen entfällt jedoch, wenn die Pflegekassen eine Verzögerung nicht zu vertreten haben.

Hierfür einige Beispiele:

Der Antragsteller:

  • sich zum Zeitpunkt in stationärer Pflege befindet und bereits mindestens die Pflegestufe 1 anerkannt wurde
  • die fehlende Mitwirkungspflicht des Versicherten nach § 60 SGB I festgestellt wurde, ( u.a. Versicherter hat nicht alle Tatsachen für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit angegeben, hat Zustimmung Auskunft Dritter verweigert (Verweigerung Auskunftsersuchen bei behandelnden Ärzten)
  • Beweismittel für die ordentliche Begutachtung vorenthalten werden
  • ist zum angekündigten Begutachtungstermin bzw. vereinbarten Termin verzogen
  • muss den angekündigten bzw. vereinbarten Begutachtungstermin wegen eines wichtigen Behandlungstermins oder sonstigen Gründen absagen
  • wurde am/zum angekündigten bzw. vereinbarten Termin zu Hause nicht angetroffen
  • befindet sich im Ausland, sein Wohnsitz ist nicht im Inland Deutschland
  • zum vereinbarten Begutachtungstermin lag kein Identifikationsnachweis vor.

Leider sieht die Umsetzung dieses Gesetzes in der Praxis ganz anders aus. Oft vergehen Wochen, ja gar Monate, bis eine Entscheidung getroffen wird und der Leistungsbescheid Ihrer Pflegekasse bei Ihnen vorliegt. Sie als Betroffene/ Betroffener  und Angehörige/er sollten diesen Umstand nicht so einfach hinnehmen und Ihre Ansprüche durchsetzen.

Unser Rat an Sie

Wenn Sie das Gefühl haben, die Bearbeitung Ihres Pflegeantrages dauert schon viel zu lange, mehrere Wochen, Monate, nehmen Sie Kontakt mit Ihrer Pflegekasse auf. Machen Sie Dampf! Bleiben Sie sachlich! Fragen Sie gezielt nach Gründen, warum es trotz der gesetzlichen Fristen bisher zu keiner Entscheidung kam.

Oft hört man, der Gutachter hat die erforderlichen Unterlagen nicht übersandt. Das stimmt zu 85% der Fälle nicht. Die Gutachter, zum Bsp. des MDK´s unterliegen in Deutschland strengen Qualitäts- und Quantitätsstandards. Auch verweist man gern auf die fehlende Mitwirkungspflicht des Antragsstellers oder der Sachbearbeiter ist im Urlaub etc..

Lassen Sie sich nicht von derartigen Floskeln einschüchtern. Es ist Ihr gutes Recht, Ansprüche geltend zu machen und durchzusetzen. Drängen Sie die Pflegekasse auf eine schnelle Bearbeitung, setzen Sie kurzfristige Termine, beschreiben Sie nochmals Ihre Pflegesituation= Notlage. Notieren Sie sich die Ergebnisse der Gespräche für eine etwaige spätere gerichtliche Durchsetzung Ihrer Ansprüche. Bleiben Sie nicht auf Ihren bisher entstandenen Kosten sitzen.

Zögert sich eine Entscheidung der Pflegekasse ab Antragsstellung mehr als 6 Monaten hin, haben Sie die Möglichkeit beim zuständigen Sozialgericht Klage auf „Untätigkeit“ gegen Ihre Pflegekasse einzureichen.

Wir wünschen Ihnen viel Glück und beste Gesundheit für Sie und Ihre Angehörigen.

Ihre Nonstoppflege

(Diese Angaben unterliegen regelmäßigen Änderungen. Wir bemühen uns, diese ständig zu aktualisieren. Stand 06.02.2016)

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